2024醫保局會議與第十批國采(cai)，賦能醫藥(yao)產(chan)業(ye)創(chuang)新發展

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12月14日（周六(liu)），國(guo)家醫保局在北(bei)京召開一年一度(du)的(de)全國(guo)醫療保障工作會議，總結2024，醫保局的(de)“戰績”：通過飛檢(jian)等手段追回醫保基(ji)金創下新高，達到242.3億(yi)元；整頓醫療服(fu)務(wu)價格。部署(shu)2025，推(tui)動藥品追溯(su)碼(ma)、商保數據聯動……無限打開行業治理與(yu)發展的(de)想象力。

會議提出建(jian)立多層(ceng)次醫療保(bao)障(zhang)體系，賦能醫藥產(chan)業創新發展

支持醫保+商保+慈善多元支付

積極支持(chi)商業(ye)健康(kang)保(bao)(bao)(bao)險(xian)與基(ji)(ji)本(ben)醫(yi)保(bao)(bao)(bao)差異化發(fa)展，鼓(gu)勵支持(chi)商保(bao)(bao)(bao)機(ji)(ji)構開發(fa)商業(ye)性長期護理保(bao)(bao)(bao)險(xian)產品。推動DRG/DIP2.0版分組方案高水平落地，用(yong)好特(te)例單議機(ji)(ji)制(zhi)(zhi)和預付金等制(zhi)(zhi)度，推動醫(yi)保(bao)(bao)(bao)與定點醫(yi)藥(yao)機(ji)(ji)構即時結算，與醫(yi)藥(yao)企(qi)業(ye)直接結算，在保(bao)(bao)(bao)障安全的前提下，探索商保(bao)(bao)(bao)、慈(ci)善互助(zhu)等與基(ji)(ji)本(ben)醫(yi)保(bao)(bao)(bao)同(tong)步結算。

強化醫保戰略購買，賦能醫藥產業創新發展

在堅持基本醫保“保基本”的(de)(de)(de)前提(ti)下，將更多新(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)藥(yao)(yao)好藥(yao)(yao)納(na)入醫保目錄(lu)，真支持創(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)新(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)、支持真創(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)新(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)。常態化(hua)制(zhi)度(du)化(hua)開展國家組織(zhi)和地方牽頭的(de)(de)(de)藥(yao)(yao)品(pin)(pin)(pin)(pin)耗材集采，引導醫療機構優先(xian)使用(yong)(yong)(yong)質優價宜的(de)(de)(de)中選產(chan)品(pin)(pin)(pin)(pin)。醫保偏愛創(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)新(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)性更強、成(cheng)本效益(yi)更高(gao)的(de)(de)(de)產(chan)品(pin)(pin)(pin)(pin)。例如2024年醫保談判新(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)增的(de)(de)(de)91種藥(yao)(yao)品(pin)(pin)(pin)(pin)中有90個(ge)為5年內新(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)上市品(pin)(pin)(pin)(pin)種，其中38個(ge)是(shi)“全球(qiu)新(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)”的(de)(de)(de)創(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)新(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)藥(yao)(yao)，比例和絕對數量都(dou)創(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)下歷(li)年新(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)高(gao)。在費(fei)用(yong)(yong)(yong)支付(fu)方面，2019-2024年間，國談藥(yao)(yao)品(pin)(pin)(pin)(pin)累(lei)計新(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)增費(fei)用(yong)(yong)(yong)4275.1億元，而(er)國采仿(fang)制(zhi)藥(yao)(yao)品(pin)(pin)(pin)(pin)種累(lei)計節約費(fei)用(yong)(yong)(yong)達6427.8億元，也就是(shi)用(yong)(yong)(yong)價格虛高(gao)的(de)(de)(de)仿(fang)制(zhi)藥(yao)(yao)費(fei)用(yong)(yong)(yong)來置換創(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)新(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)藥(yao)(yao)。

12月12日，第十批(pi)國(guo)(guo)(guo)家組(zu)織藥(yao)(yao)(yao)品(pin)集中采(cai)購的申報會于(yu)上海市(shi)奉賢(xian)區召開，這次集采(cai)的62個(ge)(ge)品(pin)種中，有33個(ge)(ge)原(yuan)研(yan)(yan)藥(yao)(yao)(yao)，涉(she)及20家外企(qi)(qi)，大部分外資(zi)原(yuan)研(yan)(yan)藥(yao)(yao)(yao)都(dou)沒能談(tan)成。優時比、大冢制藥(yao)(yao)(yao)、默沙(sha)東、勃(bo)林格殷格翰(han)等原(yuan)研(yan)(yan)產品(pin)報價偏高；輝(hui)瑞、拜耳(er)等企(qi)(qi)業(ye)未(wei)參與議價。結(jie)合國(guo)(guo)(guo)采(cai)整個(ge)(ge)趨勢，未(wei)來外企(qi)(qi)原(yuan)研(yan)(yan)產品(pin)將會逐漸(jian)淡(dan)出國(guo)(guo)(guo)采(cai)視(shi)野。國(guo)(guo)(guo)產創(chuang)新藥(yao)(yao)(yao)醫(yi)保(bao)談(tan)判意愿強(qiang)烈(lie)，因為“沒有醫(yi)保(bao)身份，無法(fa)進醫(yi)院”。但(dan)醫(yi)保(bao)支付(fu)仍(reng)處于(yu)“保(bao)基本(ben)”的定位。國(guo)(guo)(guo)家醫(yi)保(bao)局醫(yi)保(bao)中心副主任王(wang)國(guo)(guo)(guo)棟明(ming)確(que)表示：“一些昂貴的，比如說細(xi)胞治療(liao)、基因治療(liao)的產品(pin)，僅僅依靠基本(ben)醫(yi)保(bao)還(huan)難以做到(dao)完全(quan)的支撐。”

堅(jian)持納入更(geng)多、更(geng)有性價比的(de)藥品，逐漸(jian)成為(wei)醫(yi)保(bao)目錄調(diao)整的(de)主基調(diao)。12月10日(ri)，國家醫(yi)保(bao)局、國家衛健委聯合發布《關(guan)于完善(shan)醫(yi)藥集(ji)中帶量采購和執行工(gong)作(zuo)機(ji)制的(de)通知(zhi)》，其中一(yi)條頗受(shou)到業(ye)界關(guan)注：非中選藥品、耗材的(de)價格如高(gao)于相(xiang)關(guan)政策規定最高(gao)掛網價，將被(bei)采取暫停(ting)采購、撤網等措(cuo)施。這意味著(zhu)，對于集(ji)采態度日(ri)漸(jian)“冷淡”的(de)原研藥，如果不接受(shou)大(da)幅降(jiang)價，大(da)概(gai)率會(hui)被(bei)踢(ti)出(chu)醫(yi)保(bao)市(shi)場。

根(gen)據最新發布的2025年醫保藥品目錄(lu)，分(fen)為(wei)甲乙丙三類(lei)：

1.  甲(jia)類藥(yao)639種，指使用廣泛(fan)、在同類藥(yao)品中價格較低的藥(yao)品， 100%納入醫保(bao)報銷(xiao)范(fan)圍，僅占0.4%；

2.  乙類藥(yao)2520種，指療效較好(hao)，同(tong)類藥(yao)品中價格略高的藥(yao)品，僅占(zhan)1.6%，大概70-90%納入(ru)醫保(bao)報銷范圍（部(bu)分自費(fei)）；

3.  丙類藥15萬+種， 指價格較高的藥，包括抗癌進口藥、新藥等，占98%，完全(quan)自費或商(shang)業保(bao)險報(bao)銷。

可見，已經進入醫保的和未進入醫保目錄創新藥和醫療器械才是藥物領域的最大占比，而且絕大多數是自費。《中(zhong)國商業健康險(xian)創新藥支付白皮(pi)書（2024）》顯示，2023年創新藥市(shi)場規模約1400億元(yuan)。據測算，商險(xian)對(dui)創新藥的支付總額約74億元(yuan)，僅(jin)占5.3%，顯然還有很大(da)增長空間。

如何引導商保公司和基本醫保差異化發展，更多支持包容創新藥械？

醫保(bao)(bao)局會議提出“探索創新(xin)藥的多元支付機制(zhi)，支持引(yin)導(dao)普(pu)惠型商(shang)業(ye)(ye)健康(kang)保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)及時(shi)將(jiang)創新(xin)藥品納入報銷范圍，研究(jiu)探索形成丙(bing)類藥品目錄，并逐步(bu)擴大(da)(da)至(zhi)其他(ta)符合(he)條件的商(shang)業(ye)(ye)健康(kang)保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)。引(yin)導(dao)商(shang)業(ye)(ye)保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)公司將(jiang)健康(kang)險(xian)(xian)(xian)資金(jin)的一部分通(tong)過(guo)規范途徑，加(jia)大(da)(da)對(dui)創新(xin)藥械(xie)研發生產的投入。”

從藥(yao)品、耗材，如今再到醫(yi)療服務，集(ji)采(cai)(cai)已(yi)經沒有任何禁(jin)區，創新藥(yao)械產業苦支(zhi)付久(jiu)矣。醫(yi)保局如果(guo)能(neng)通過2.0版DRG/DIP、大(da)(da)數據、追溯碼等(deng)方法(fa)，促進(jin)商保大(da)(da)規(gui)模落地(di)，無疑將進(jin)一步打(da)開創新藥(yao)械市場(chang)的想象空間。企(qi)業也需(xu)要(yao)(yao)順應變革，原研創新同時降底成(cheng)本(ben)，同時還(huan)要(yao)(yao)保證質量(liang)，才有可能(neng)進(jin)入醫(yi)保、集(ji)采(cai)(cai)、國采(cai)(cai)，才能(neng)放量(liang)銷售。